姓名：

　　性别：

　　国籍：

　　民族：

　　籍贯：

　　出生日期：

　　证件号码：（身份证号码、港澳通行证、台湾居民来往大陆通行证）

　　护照号：

　　政治面貌：

　　社会职务：

　　工作单位：

　　工作职务：

　　联系人姓名：

　　联系人职务：

　　联系人电话：

　　联系人手机：

　　联系人传真：

　　联系人邮编：

　　联系人电子邮箱：

　　联系人通信地址：

　　相关主体是否同时申请本届慈善奖的其他奖项： 是□奖项名称：慈善项目和慈善信托□、捐赠企业□、捐赠个人□

　　否□

　　候选楷模基本信息（团队）

　　团队名称：

　　主要负责人姓名：

　　主要负责人职务：

　　主要负责人国籍：

　　主要负责人联系人电话：

　　主要负责人联系人手机：

　　主要负责人社会职务：

　　联系人姓名：

　　联系人职务：

　　联系人电话：

　　联系人手机：

　　联系人传真：

　　联系人邮编：

　　联系人电子邮箱：

　　联系人通信地址：

　　相关主体是否同时申请本届慈善奖的其他奖项： 是□奖项名称：慈善项目和慈善信托□、捐赠企业□、捐赠个人□

　　否□

　　历年累计捐赠总额万元 其中：捐赠现金及有价证券万元 捐赠物资折价万元

　　历年累计志愿服务时间 小时

　　捐赠时间

　　捐赠现金和有价证券

　　（万元）

　　捐赠物资折价（万元）

　　接收方名称

　　捐赠用途或

　　项目名称

　　是否减免税

　　凭证编号

　　填报说明：

　　1.捐赠时间范围为新中国成立特别是改革开放以来至2022年12月31日；捐赠日期格式按照此样例：2022-01-01。

　　2.表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。

　　3.捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。

　　4.是否减免税：请根据候选楷模捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。

　　5.此表可根据需要加页。

　　6.若候选楷模没有年度捐赠信息，可不用填写此部分。

　　填报说明：

　　1.慈善行为时间范围为新中国成立特别是改革开放以来至2022年12月31日；日期格式按照此样例：2022-01-01。

　　2.请简略说明慈善活动内容及慈善效果，字数不超过100字。

　　3.证明人及联系方式可填写候选楷模所开展慈善活动的负责人及联系方式。

　　4.此表可根据需要加页。

　　所获主要荣誉（按照时间由远及近的顺序填写；如20**年**月，获**部门的**奖项）

　　相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件）

　　注：字数不超过500字。

　　慈善项目、慈善信托名称：

　　申报单位名称：

　　申报单位地域：

　　受托人（慈善信托填写）：

　　申报单位性质（请在对应的选项中划“√”，单选）：

　　□ 社会组织 □ 企业 □ 事业单位 □ 人民团体

　　□ 其他 （请注明）

　　合作单位名称：

　　实施地域：

　　新中国成立特别是改革开放以来至2022年度项目（慈善信托）支出（万元）：

　　历年累计支出（万元）：

　　项目（信托）持续时间：_______年

　　慈善项目筹集资金规模（万元）：

　　慈善信托初始规模（万元）：

　　慈善信托最新规模（万元）：

　　慈善项目（慈善信托）简介（字数不超过500字）：

　　项目（慈善信托）所属领域：（请在对应的选项中划“√”，可多选）

　　□ 扶弱济困□ 扶老□ 救孤□ 恤病□ 助残□ 优抚□ 救助自然灾害、事故灾难和公共卫生事件等突发事件□ 教育□ 科学□ 文化□ 卫生□ 体育□防止污染和其他公害□ 保护和改善生态环境□ 其他 （请注明）

　　项目（慈善信托）受益对象：（请在对应的选项中划“√”，可多选）

　　□ 儿童 □ 妇女 □ 农民 □ 老年人 □ 受灾群众

　　□ 残障人士□ 少数民族 □ 失业人口 □ 流动人口 □ 退转军人 □ 精神病患者 □ 职业病患者 □ 服刑人员及其家属 □ 其他 （请注明）

　　项目网址：

　　联系人信息

　　联系人姓名：

　　联系人职务：

　　联系人电话：

　　联系人手机：

　　联系人传真：

　　联系人邮编：

　　联系人电子邮箱：

　　联系人通信地址：

　　相关主体是否同时申请本届慈善奖的其他奖项： 是□奖项名称：慈善楷模□、捐赠企业□、捐赠个人□

　　否□

　　所获主要荣誉（按照时间由远及近的顺序填写；如20**年**月，获**部门**奖项）

　　相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件）

　　注：字数不超过500字。

　　企业名称：

　　企业性质：（请在相对应的选项中划“√”，单选）

　　□国有及国有控股企业 □民营企业 R港澳台及外资企业 □ 其他 （请注明）

　　企业总部所在省份和城市（外资企业请填写企业总部所在国家和城市）：

　　所属行业：（请在对应的选项中划“√”，可多选）

　　□ 教育 □ 采矿业 □ 制造业 □ 建筑业 □ 金融业

　　□ 房地产业 □ 国际组织 □ 农林牧渔业 □ 批发零售业 □ 住宿餐饮业

　　□ 租赁和商务服务业 □ 文化、体育和娱乐业 □ 公共管理和社会组织

　　□ 居民服务和其他服务业 □ 交通运输、仓储和邮政业 □ 水利、环境和公共设施管理业

　　□ 卫生、社会保障和社会福利业 □ 信息传输、计算机服务和软件业

　　□ 电力、燃气及水的生产和供应业 □ 科学研究、技术服务和地质勘查业

　　员工规模：（请在相对应的选项中划“√”，单选）

　　□500人以下 □ 501-1000人 □ 1001人-2000人 □ 2001人-5000人□5000人以上

　　企业法人代表：

　　法人代表工作职务：

　　上一年度企业利润（万元）：

　　企业网址：

　　企业机构代码：

　　（不填视为港澳台及外资企业）

　　上级主管单位：

　　企业简介:（不超过500字）

　　企业联系人信息

　　联系人姓名：

　　联系人职务：

　　联系人电话：

　　联系人手机：

　　联系人传真：

　　联系人邮编：

　　联系人电子邮箱：

　　联系人通信地址：

　　相关主体是否同时申请本届慈善奖的其他奖项： 是□奖项名称：慈善楷模□、慈善项目和慈善信托□、

　　捐赠个人□

　　否□

　　历年累计志愿服务时间小时

　　捐赠

　　时间

　　捐赠现金和有价证券

　　（万元）

　　捐赠物资折价（万元）

　　接收方名称

　　捐赠用途或

　　项目名称

　　是否减免税

　　凭证编号

　　注：

　　1.捐赠时间范围为新中国成立特别是改革开放以来至2022年12月31日；捐赠日期格式按照此样例：2022-01-01。

　　2.表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。

　　3.捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。

　　4.是否减免税：请根据候选企业捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。

　　5.此表可根据需要加页。

　　企业是否有企业社会责任部门（CSR部门）：

　　□有企业责任部门（CSR部门）

　　□没有专属部门，属部门分管（请填写名称）

　　企业是否成立基金会：

　　□是 （请填写名称和规模）□否

　　企业是否设立专项基金：

　　□是 （请填写名称和规模） □否

　　企业与慈善组织合作开展慈善活动简要情况

　　企业发挥其优势和特长，支持慈善活动简要情况

　　所获主要荣誉（按照时间由远及近的顺序填写；如20**年**月，获**部门**奖项）

　　相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件）

　　注：字数不超过500字。

　　姓名：

　　性别：

　　国籍：

　　籍贯：

　　民族：

　　学历：

　　出生日期：

　　证件号码：（身份证号码、港澳通行证、台湾居民来往大陆通行证）

　　政治面貌：

　　护照号：

　　工作单位：

　　工作职务：

　　所属行业：

　　社会职务：

　　联系人信息

　　联系人姓名：

　　联系人职务：

　　联系人电话：

　　联系人手机：

　　联系人传真：

　　联系人邮编：

　　联系电子邮箱：

　　联系人通信地址：

　　相关主体是否同时申请本届慈善奖的其他奖项： 是□奖项名称：慈善楷模□、慈善项目和慈善信托□、捐赠企业□

　　否□

　　注： 1.出生日期请按照此样例：2022-01-01。

　　2.国籍请填写候选人的国家身份，如候选人是外籍人士则不用填写籍贯一栏。

　　3.联系人必须可以直接联系到候选人本人。

　　是否参与慈善信托

　　□是（请填写主要内容） □否

　　捐赠时间

　　捐赠现金

　　（万元）

　　其他方式捐赠（万元）

　　接收方名称

　　捐赠用途或

　　项目名称

　　是否

　　减免税

　　凭证编号

　　填报说明：

　　1.捐赠时间范围为新中国成立特别是改革开放以来至2022年12月31日；捐赠日期格式按照此样例：2022-01-01。

　　2.表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。

　　3.捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。

　　4.是否减免税：请根据候选人捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。

　　5.此表可根据需要加页。

　　所获主要荣誉（按照时间由远及近的顺序填写；如20**年**月，获**部门**奖项）

　　相关媒体报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件）

　　注：字数不超过500字。